Zmiana wielkości czcionki:

A A A

prof. Maria Barcikowska

Prywatny Gabinet Neurologiczny

slide_jesien
slide_zima
slide_wiosna
slide_lato

Kryteria rozpoznawania

KRYTERIA KLINICZNE OTĘPIENIA ALZHEIMEROWSKIEGO WG ICD-10
(MIĘDZYNARODOWA STATYSTYKA KLASYFIKACJI CHORÓB I PROBLEMÓW ZDROWOTNYCH 1994)

Spełnione kryteria zespołu otępiennego:

  • podstępny początek z powolnym pogarszaniem się stanu chorego,
  • nieobecność objawów klinicznych i inne wyniki badań wykluczające możliwość wystąpienia otępienia jako rezultatu innych chorób układowych lub chorób mózgu,
  • nieobecność nagłego, udarowego początku objawów uszkodzenia ogniskowego ośrodkowego układu nerwowego.

Wytyczne EFNS dotyczące rozpoznawania i leczenia choroby Alzheimera z roku 2010

Konieczność wykonania u każdego chorego diagnozowanego w kierunku choroby Alzheimera

Badanie Poziom A Poziom B Poziom C GPP (good practice point)
Wywiad Wywiad potwierdzony przez “informatora” Liczne dostępne kwestionariusze badania informatora, bez wskazania
Kliniczne Ocena możliwości funkcjonowania w życiu codziennym (ADL) Ilościowe badanie neuropsychologiczne w przypadkach bardzo wczesnych albo wątpliwych Badanie neurologiczne i internistyczne
Pychologiczne Ocena funkcji poznawczych , wszystkich ze szczególnym uwzględnienie przypomnania po odroczeniu W fazie zaawansowanej istotniejsze przypominania po podpowiedzi
Psychiatryczne Ocena BPSD Konieczność zdiagnozowania chorób współ-istniejących jako przyczyny Z udziałem informatora.
Dodatkowe DAT-SCAN (DLB) TK i MRI : wykluczenie innych przyczyn ocena zaniku hipokampów. FTD PET, SPECT, EEG (CJD) B12, kwas foliowy, TSH, Wapń, glukoza, morfologia z rozmazem markery funkcjonowania wątroby, nerek, kiła Seryjna ocena MRI EEG- przepadki atypowe
PMR Rutynowe badanie PMR, w przypadkach wątpliwych: 14-3-3 (CJD) Rutynowe badanie PMR, w przypadkach wątpliwych oznaczanie stężeń A i tau i fosfo-tau
Genetyczne Poszukiwanie sprawczych mutacji w przypadkach rodzinnych. Rutynowo polimorfizm genu dla APO E nie rekomendowany

(IGERO 2012, M. Barcikowska)

NOWE KRYTERIA KLINICZNE ROZPOZNANIA CHOROBY ALZHEIMERA NINCDS-ADRDA (ang. National Institute of Neurological Disorders and Stroke) (Mc Khann i wsp. 2011)

Proponowane kryteria klasyfikacyjne otępienia w AD
Proponowane jest następujące nazewnictwo w klasyfikowaniu pacjentów z otępieniem spowodowanym przez Ad: (1) prawdopodobne otępienie w AD, (2) możliwe otępienie w AD oraz (3) prawdopodobne lub możliwe otępienie w AD z danymi wskazującymi na obecność patofizjologicznego procesu AD. Pierwsze dwie kategorie są przeznaczone do użytku w każdych warunkach klinicznych. Kategoria trzecia jest przeznaczona obecnie dla potrzeb badań naukowych.

1. Prawdopodobne otępienie w AD: kluczowe kryteria kliniczne

Prawdopodobne otępienie w AD rozpoznaje się jeżeli pacjent:

1. Spełnia kryteria otępienia

A. Skryty początek. Objawy rozpoczynają się stopniowo w ciągu miesięcy lub lat, a nie nagle – w ciągu godzin lub dni;

B. Jednoznaczny wywiad mówiący o pogorszeniu funkcjonowania poznawczego na podstawie opisu lub obserwacji oraz

C. Początkowe i najwyraźniejsze ubytki funkcjonowania poznawczego, ustalone na podstawie wywiadu i badania klinicznego należą do jednej następujących kategorii.
a. Manifestacja amnestyczna
b. Manifestacje nieamnestyczne:

  • Manifestacja językowa
  • Manifestacja wzrokowo-przestrzenna
  • Zaburzenia funkcji wykonawczych: najwyraźniejsze ubytki dotyczą upośledzonego wnioskowania, osądu i rozwiązywania problemów. Powinny występować ubytki w innych zakresach funkcjonowania poznawczego.

Rozpoznanie prawdopodobnego otępienia w AD nie powinno być używane, jeżeli istnieją dane wskazujące na:

(a) istotną współistniejącą chorobę naczyniową mózgu, definiowaną przez udar mózgu w wywiadzie, powiązany czasowo z wystąpieniem lub nasileniem się upośledzenia funkcji poznawczych lub obecność mnogich albo rozległych zawałów lub poważnego obciążenia zmianami hiperintensywnymi w istocie białej; lub

(b) kluczowe cechy otępienia z ciałami Lewy’ego inne niż samo otępienie lub

(c) wyraźne cechy behawioralnej odmiany otępienia czołowo-skroniowego lub

(d) wyraźne cechy odmiany semantycznej pierwotnej afazji postepującej lub pierwotnej afazji postępującej bez płynności mowy/z agramatyzmami lub

(e) dane wskazujące na inną współistniejącą aktywną chorobę neurologiczną lub współistniejącą chorobę inną niż neurologiczna albo stosowanie leków, które mogłyby mieć istotny wpływ na funkcjonowanie poznawcze.

Prawdopodobne otępienie w AD ze zwiększonym stopniem pewności

  • Prawdopodobne otępienie w AD z udokumentowanym pogorszeniem
    U osób, które spełniają kluczowe kryteria kliniczne prawdopodobnego otępienia w AD, udokumentowane pogorszenie funkcjonowania poznawczego zwiększa pewność, że stan ów reprezentuje aktywny ewoluujący proces patologiczny, ale nie zwiększa swoiście pewności, że proces ten wynika z patofizjologii AD. Prawdopodobne otępienie w AD z udokumentowanym pogorszeniem jest definiowane następująco: dane wskazujące na postępujące pogorszenie funkcjonowania poznawczego w kolejnych ocenach opartych na informacjach od osoby dobrze znającej pacjenta i na badaniu funkcji poznawczych – albo w postaci badania neuropsychologicznego, albo standaryzowanych badań stanu umysłowego.
  • Prawdopodobne otępienie w AD u nosiciela mutacji genetycznej powodującej AD
    U osób, które spełniają kluczowe kryteria prawdopodobnego otępienia w AD, dane wskazujące na sprawczą mutację genetyczną (w genie APP, PSEN1 lub PSEN2) zwiększa pewność, że schorzenie jest spowodowane przez patologię AD. Grupa robocza zauważyła, że nosicielstwo allelu ?4 genu apolipoproteiny E nie było wystarczająco swoiste [20] aby mogło zostać uwzględnione w tej kategorii.

Możliwe otępienie w AD: kluczowe kryteria kliniczne
Rozpoznanie możliwego otępienia w AD powinno być postawione w każdej z wymienionych poniżej okoliczności.
Nietypowy przebieg
Nietypowy przebieg spełnia kluczowe kryteria kliniczne otępienia w AD w znaczeniu natury ubytków poznawczych, ale występuje nagły początek upośledzenia poznawczego albo dane z wywiadu lub obiektywne udokumentowanie postępującego pogorszenia są niewystarczające, albo
Manifestacja mieszana pod względem etiologicznym
Manifestacja mieszana pod względem etiologicznym spełnia wszystkie kluczowe kryteria kliniczne otępienia w AD ale stwierdza się również dane wskazujące na (a) współistniejącą chorobę naczyniową mózgu, definiowaną przez wywiad w kierunku udaru mózgu, powiązanego w czasie z początkiem lub pogorszeniem upośledzenia poznawczego albo obecność mnogich lub rozległych zawałów albo dużego obciążenia zmianami hiperintensywnymi w istocie białej lub (b) kluczowe cechy otępienia z ciałami Lewy’ego inne niż samo otępienie lub (c) dane wskazujące na inną współistniejącą chorobę neurologiczną lub inną niż neurologiczna albo stosowanie leków, które mogłyby mieć istotny wpływ na funkcjonowanie poznawcze.

Prawdopodobne otępienie w AD z danymi wskazującymi na proces patofizjologiczny AD
Uzasadnienie włączenia markerów biologicznych procesu patofizjologicznego AD w kryteriach diagnostycznych podsumowano we wprowadzeniu do serii bieżących artykułów [3]. Główne markery biologiczne AD, które są obecnie szeroko badane (patrz przegląd w pozycji [21] piśmiennictwa) można rozbić na dwie klasy w zależności od czynników biologicznych, które mierzą. Markery biologiczne odkładania się białka amyloidu beta (Aß) w mózgu to małe stężenie Aß42 w PMR i dodatni wynik obrazowania amyloidu w PET [22,23]. Druga kategoria to markery biologiczne zejściowego zwyrodnienia lub uszkodzenia neuronalnego. Trzy główne markery w tej kategorii to zwiększone stężenie białka tau w PMR [zarówno stężenie całkowitego jak i ufosforylowanego białka tau], zmniejszony wychwyt 18-fluorodeoksyglukozy (FDG) w PET w korze skroniowo-ciemieniowej oraz nieproporcjonalnie duży zanik przyśrodkowej, podstawnej i bocznej części płata skroniowego oraz przyśrodkowej części kory płata ciemieniowego w obrazowaniu strukturalnym za pomocą rezonansu magnetycznego. Stężenie całkowitego białka tau i ufosforylowanego białka tau są traktowane równoważnie w tym badaniu, chociaż stężenie ufosforylowanego białka tau może cechować się większą swoistością wobec AD w porównaniu z innymi chorobami przebiegającymi z otępieniem. U osób które spełniają kluczowe kryteria kliniczne otępienia w AD, dane wynikające z badań markerów biologicznych mogą zwiększyć pewność, że podłożem klinicznego zespołu otępiennego jest proces patofizjologiczny AD.
W chwili obecnej nie zaleca się jednak jednak stosowania badań markerów biologicznych AD dla rutynowych celów diagnostycznych. Istnieje kilka powodów tego ograniczenia: (1) kluczowe kryteria kliniczne mają bardzo dobrą dokładność diagnostyczną i przydatność u większości pacjentów;
(2) potrzebnych jest więcej badań aby się upewnić, że kryteria uwzględniające wykorzystanie markerów biologicznych zostały stworzone właściwie,
(3) standaryzacja markerów biologicznych pomiędzy pracowniami jest ograniczona oraz
(4) dostęp do markerów markerów biologicznych jest w różnym stopniu ograniczony w społeczności. Obecnie stosowanie markerów biologicznych do zwiększenia pewności co do obecności patofizjologicznego procesu AD może być przydatne w trzech sytuacjach: W badaniach sprawdzających, w próbach klinicznych i jako opcjonalne narzędzie kliniczne, tam gdzie jest ono dostępne i uznane przez lekarza za właściwe.

  • Wyniki badań markerów biologicznych mogą kwalifikować się do jednej z trzech kategorii – jednoznacznie dodatnie,
  • jednoznacznie ujemne lub
  • nieokreślone.

Przewidujemy, że zastosowanie markerów biologicznych procesu patofizjologicznego AD będzie wykorzystywane tak jak przedstawiono w tabeli 1.
Możliwe otępienie w AD z danymi wskazującymi na proces patofizjologiczny AD Kategoria ta dotyczy osób, które spełniają kryteria kliniczne dla otępienia niezwiązanego z AD, ale które cechują się markerami biologicznymi procesu patofizjologicznego AD lub spełniają kryteria neuropatologiczne AD. Przykładem mogą być osoby, które spełniają kryteria kliniczne otępienia z ciałami Lewy’ego lub podtypu zwyrodnienia płatów czołowych i skroniowych, ale które mają dodatni wynik markerów biologicznych AD lub w badaniu pośmiertnym spełniają kryteria patologiczne AD. W tabeli markerów biologicznych wskazujemy, że u osoby, która klinicznie ma fenotyp niealzheimerowski, obie kategorie markerów biologicznych muszą dać wynik dodatni, aby spełniała ona kryteria możliwej AD. Jest to podejście zachowawcze, które może się zmienić w miarę jak uzyskamy więcej informacji dotyczących długotrwałego wyniku rozmaitych połączeń wyników markerów biologicznych. Rozpoznanie możliwego otępienia AD z danymi wskazującymi na proces patofizjologiczny AD nie wyklucza możliwości występowania drugiego zaburzenia patofizjologicznego.Otępienie w AD potwierdzone patofizjologicznie
Rozpoznanie otępienia w AD potwierdzonego patofizjologicznie ma zastosowanie, jeżeli pacjent spełnia kliniczne i poznawcze kryteria otępienia w AD wymienione wcześniej w tekście i jeżeli badanie neuropatologiczne z zastosowaniem szeroko zaakceptowanych kryteriów [24] wykazuje obecność patologii AD.

Otępienie, które prawdopodobnie nie jest spowodowane AD
1. Nie spełnia kryteriów klinicznych dla otępienia w AD.
2. a. Niezależnie od spełnienia klinicznych kryteriów dla prawdopodobnego lub możliwego otępienia w AD, istnieją wystarczające dane wskazujące na inne rozpoznanie, takie jak otępienie w zakażeniu HIV, otępienie w chorobie Huntingtona lub inne, które rzadko, jeśli w ogóle, nakładają się z AD.
b. Niezależnie od spełnienia kryteriów klinicznych dla możliwego otępienia w AD, markery biologiczne, zarówno Aß jak i uszkodzenia neuronalnego, są ujemne (patrz rozdział 6 powyżej).

(Tłumaczenie, W. Turaj)