Zmiana wielkości czcionki:

A A A

prof. Maria Barcikowska

Prywatny Gabinet Neurologiczny

slide_jesien
slide_zima
slide_wiosna
slide_lato

Kryteria rozpoznawania

Naukowe kryteria rozpoznawania choroby Alzheimera: rewizja kryteriów NINCDS-ADRDA 

Kryteria rozpoznania choroby Alzheimera według National Institute of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke/Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) (1984)

  1. Kryteria klinicznego rozpoznania prawdopodobnej choroby Alzheimera: stwierdzenie otępienia, ocenionego na podstawie badania klinicznego, udokumentowanego za pomocą takich skal, jak MMSE (Mini-Mental State Examination) lub skala demencji Blesseda, potwierdzenie deficytu w zakresie co najmniej 2 funkcji poznawczych w badaniu neuropsychologicznym, postępujący charakter zaburzeń pamięci i innych funkcji poznawczych brak zaburzeń świadomości, początek zachorowania między 40. a 90. rż., najczęściej > 65. rż., brak chorób ogólnoustrojowych i innych chorób mózgu

Za rozpoznaniem prawdopodobnej choroby Alzheimera przemawiają także:

  • postępujące zaburzenia wyższych czynności nerwowych, takich jak afazja, apraksja i agnozja
  • zaburzenia aktywności życia codziennego i zmiana wzorców zachowania
  • występowanie podobnych zaburzeń w rodzinie, szczególnie jeśli potwierdzono je w badaniu neuropatologicznym
  • badania laboratoryjne: prawidłowy wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego, zapis EEG (badanie elektroencefalograficzne)prawidłowy lub zmiany nieswoiste, np. pojawianie się czynności wolnej, zanik mózgu w badaniu tomografii komputerowej , z progresją zmian udokumentowaną w kolejnych badaniach

Objawy, które mogą występować w prawdopodobnej chorobie Alzheimera, po wykluczeniu innych przyczyn otępienia:

  •  okres stabilizacji objawów przy postępującym przebiegu choroby
  • objawy towarzyszące: przygnębienie, bezsenność, nietrzymanie afektu, złudzenia, omamy, urojenia, myśli katastroficzne, pobudzenie psychoruchowe, zaburzenia seksualne, zmniejszenie masy ciała
  • inne zaburzenia neurologiczne, szczególnie u pacjentów z zaawansowaną postacią choroby, w tym objawy ruchowe, takie jak: wzrost napięcia mięśniowego, mioklonie, zaburzenia chodu, napady padaczkowe w zaawansowanym stadium choroby
  • prawidłowy obraz mózgu w CT

Kliniczne rozpoznanie możliwej choroby Alzheimera:

  •  stwierdzenie zespołu otępiennego przy braku innych chorób neurologicznych, psychicznych i ogólnoustrojowych, które mogłyby być przyczyną otępienia, a także, w przypadkach z nietypowym początkiem, objawami klinicznymi i przebiegiem choroby
  • możliwa obecność innych chorób przebiegających z otępieniem, które jednak w tym przypadku nie są uważane za jego przyczynę — rozpoznanie to można uwzględnić w pracach naukowych, w przypadku stopniowego narastania znacznego deficytu jednej z funkcji poznawczych, przy braku innych możliwych do przyjęcia przyczyn

Objawy nasuwające duże wątpliwości co do rozpoznania prawdopodobnej choroby Alzheimera:

  • nagły udarowy początek
  • ogniskowe objawy neurologiczne, takie jak: niedowład połowiczy, zaburzenia czucia, ubytki w polu widzenia i zaburzenia koordynacji obecne we wczesnym stadium choroby
  • napady padaczkowe lub zaburzenia chodu na początku lub we wczesnym okresie choroby

Kryteria rozpoznania pewnej choroby Alzheimera:

  • kliniczne kryteria prawdopodobnej choroby Alzheimera
  • typowe zmiany histopatologiczne w materiale z biopsji lub autopsji

Piśmiennictwo; Guy M McKhann, David S Knopman, Howard Chertkow, Bradley T Hyman, Clifford R Jack Jr, Claudia H Kawas, William E Klunk, Walter J Koroshetz, Jennifer J Manly, Richard Mayeux, Richard C Mohs, John C Morris, Martin N Rossor, Philip Scheltens, Maria C Carrillo, Bill Thies, Sandra Weintraub, Creighton H Phelps, The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease, Alzheimers Dement , 2011 May;7(3):263-9.

I KRYTERIA NAJNOWSZE OPARTE O ONAJNOWSZE MOZLIWOSCI DIAGNOSTYCZNE

W 2021 r. International Working Group (IWG) opublikowała zalecenia dotyczące rozpoznania klinicznego ChA, będące modyfikacją wydanych w 2018 r. przez National Institute on Aging and Alzheimer’s Association (NIAAA) wytycznych rozpoznania ChA dla celów naukowych jedynie na podstawie wskaźników biologicznych.

Zalecenia IWG (2021) podano poniżej.

  1. ChA jest rozpoznaniem kliniczno‑biologicznym i wymaga potwierdzenia występowania określonego fenotypu klinicznego ChA (dodatni fenotyp) i wskaźników biologicznych, potwierdzających toczący się proces patologiczny (dodanie złogi β‑amyloidu i białka tau).
  2. Swoiste fenotypy kliniczne związane z patologią ChA (częste fenotypy ChA) to: zespół amnestyczny typu hipokampalnego (typowy), zanik tylnych części kory i wariant logopeniczny afazji pierwotnie postępującej. Inne fenotypy, obejmujące wariant behawioralny i dyswykonawczy, wariant korowo‑podstawny, wariant semantyczny i afazję pierwotnie postępującą bez płynności mowy, rzadziej wiążą się z patologią ChA (rzadkie fenotypy ChA).
  3. U pacjentów z częstym fenotypem stwierdzenie wskaźników biologicznych białka tau i β‑amyloidu upoważnia do ustalenia rozpoznania ChA. Występowanie obu tych wskaźników jest konieczne, ponieważ fenotyp amnestyczny związany jedynie z patologią β‑amyloidu nie jest swoisty dla ChA i może również występować w innych chorobach neurozwyrodnieniowych ze współistniejącą patologią β‑amyloidu (m.in. w otępieniu z ciałami Lewy’ego) oraz u osób z mózgową angiopatią amyloidową i otępieniem naczyniopochodnym, a odosobniony zespół amnestyczny związany tylko w patologią białka tau może występować w pierwotnej tauopatii związanej z wiekiem (primary age‑related tauopathy – PART) i nietypowych postaciach zwyrodnienia czołowo‑skroniowego. Stwierdzenie rzadkiego fenotypu związanego ze wskaźnikami biologicznymi nie wystarcza do ustalenia rozpoznania ChA.
  4. Zalecane oznaczenia wskaźników biologicznych: 1) patologii β‑amyloidu – małe stężenie β‑amyloidu 42 (Aβ42) w PMR, zwiększony stosunek Aβ40/Aβ42 w PMR lub wychwyt znacznika amyloidu w badaniu PET 2) patologii białka tau – zwiększone stężenie ufosforylowanego białka tau w PMR lub wychwyt znacznika białka tau w badaniu PET.
  5. Ustalenie rozpoznania ChA wymaga znajomości danych klinicznych i oznaczenia wskaźników biologicznych. Jeżeli wyniki oceny czynności poznawczych i/lub pomiarów wskaźników biologicznych są bliskie wartości odcięcia, wskazane jest uzupełnienie diagnostyki dodatkowymi badaniami (np. powtórne oznaczenie wskaźników biologicznych, ponowna ocena kliniczna lub zbadanie wskaźników neurozwyrodnienia w badaniu FDG‑PET).
  6. Z badań wskaźników biologicznych w pierwszej kolejności należy wykonać analizę PMR, która jest tańsza niż PET i pozwala równocześnie oznaczyć markery β‑amyloidu oraz białka tau.
  7. Obecnie nie zaleca się oznaczania wskaźników biologicznych patologii i β‑amyloidu lub białka tau w osoczu ze względu na brak dostatecznej standaryzacji i walidacji.
  8. Nie zaleca się oznaczania wskaźników biologicznych w przypadku niewystępowania zaburzeń funkcji poznawczych, ponieważ nie można dokładnie przewidzieć dalszego przebiegu klinicznego u osób bezobjawowych, u których wykryto wskaźniki patologii β‑amyloidu lub białka tau.
  9. Zaproponowano, aby osoby bez zaburzeń funkcji poznawczych, u których z pewnych względów oznaczono wskaźniki biologiczne, zaliczyć do następujących grup ryzyka:

1) ryzyko bezwględne – pacjenci z trisomią 21 (zespół Downa) lub wariantem patogennym genu APP, PSEN1 lub PSEN2, związanym z ChA dziedziczoną autosomalnie dominująco

2) ryzyko duże – osoby bez zaburzeń funkcji poznawczych, ale z dodatnimi wskaźnikami białka tau i β‑amyloidu, złogami białka tau w badaniu PET poza układem limbicznym (stadium Braaka ≥5) lub allelem ε4 APOE w układzie homozygotycznym

3) ryzyko nieustalone – osoby bez zaburzeń funkcji poznawczych, z dodatnimi wskaźnikami β‑amyloidu i nieustalonymi lub ujemnymi wskaźnikami białka tau albo dodatnimi wskaźnikami białka tau i ujemnymi wskaźnikami β‑amyloidu. Osoby te należy poinformować o możliwych konsekwencjach przed wykonaniem badań i po uzyskaniu wyniku dodatniego.

  1. Subiektywne zaburzenia poznawcze (subjective cognitive decline – SCD) nie są dostatecznie swoiste, aby uznać je za część fenotypu ChA.
  2. ChA mogą towarzyszyć inne zmiany patologiczne mózgu, np. α‑synukleinopatia, patologie naczyniowe, inne taupatie i/lub patologia białka TDP‑43. Z drugiej strony zmiany podobne do alzheimerowskich współwystępują często w badaniach pośmiertnych u osób z innymi chorobami neurozwyrodnieniowymi. W obu przypadkach wskaźniki biologiczne ChA mogą być dodatnie. Dodatnie wskaźniki biologiczne są wyjątkowo niejednoznaczne w przypadku wariantu behawioralnego, zespołu korowo‑podstawnego i wariantu semantycznego lub pierwotnej afazji postępującej bez płynności mowy (można je uznać zarówno  za patologię współwystępującą z ChA, jak i atypową postać ChA). Ustalając rozpoznanie w takich przypadkach, należy polegać na obrazie klinicznym i dalszej obserwacji. W niektórych przypadkach ostateczne rozpoznanie można ustalić dopiero w badaniu pośmiertnym.
  3. Zaleca się indywidualną ocenę wskaźników biologicznych u każdego objawowego pacjenta w zależności od jego sytuacji klinicznej i życiowej, preferencji, możliwości udziału w badaniach klinicznych dotyczących terapii modyfikujących przebieg choroby oraz ewentualnego wpływu na dalsze postępowanie.
  4. Jeżeli badania wskaźników biologicznych nie są dostępne, należy ustalić objawowe rozpoznanie kliniczne, tj. amnestyczny fenotyp ChA lub logopeniczny wariant afazji pierwotnie postępującej, albo ocenić stopień zaawansowania zaburzeń funkcji poznawczych (łagodne zaburzenia poznawcze vs otępienie). W takich przypadkach należy szczególnie starannie wykluczyć inne przyczyny niż neurozwyrodnieniowe. Jeżeli wskaźnik neurozwyrodnienia (np. hipometabolizm w badaniu FDG‑PET, zanik mózgu na obrazach T1‑zależnych MR, zwiększone stężenie łańcucha lekkiego neurofilamentu w osoczu) wiąże się z typowym fenotypem ChA, można ustalić rozpoznanie: choroba neurozwyrodnieniowa typu alzheimerowskiego.

 Piśmiennictwo; Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: recommendations of the International Working Group

Bruno Dubois*,1,5, Nicolas Villain*,1,5, Giovanni B Frisoni6,7,8, Gil D Rabinovici9, Marwan Sabbagh10, Stefano Cappa11,12, Alexandre Bejanin13,14,15, Stéphanie Bombois1,16, Stéphane Epelbaum1,4,5, Marc Teichmann1, Marie-Odile Habert2,3,5, Agneta Nordberg17,18, Kaj Blennow19,20, Douglas Galasko21, Yaakov Stern24, Christopher C Rowe25, Stephen Salloway26,27, Lon S Schneider28, Jeffrey L Cummings10,29, Howard H Feldman21,22,23

Lancet Neurol. 2021; 20: 484–496